附件1
常州市教育局
中小学在职教师个人家教事项报告表
（本表须由教师本人亲笔填写）
姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 政治面貌 |
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工作 单位 |
| 职称职务 |
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教龄 |
| 学科 |
| 年级 |
| 班主任 情况 |
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家 教 情 况 报 告 | 公益性 □有 □无
| 参加人数 □5人以下 □5人以上 生源区域 □本校 □非本校 □校内外兼有 学生来源 □教师主动发现 □学生（家长）主动要求 □班主任或同事推荐 □亲戚朋友介绍 □其他 家教地点 □校内 □校外 | |||||||
非公益性 □有 □无 | 参加人数 □5人以下 □5人以上 生源区域 □本校 □非本校 □校内外兼有 学生来源 □教师主动发现 □学生（家长）主动要求 □班主任或同事推荐 □亲戚朋友介绍 □其他 家教地点 □校内 □校外（含培训机构） | ||||||||
其他需要说明的情况 |
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注：本表填报时间为2016年6月1日至2017年5月31日。
本 人 承 诺
本人郑重承诺：对以上所填内容的真实性和完整性负责，并自愿接受组织监督和查核；如有误，一切后果自负。（请将本段文字抄录在下框中并签名）
签 名： |
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