1.基本情况

1.1年级和班级：        年级         班

1.2姓名：              

1.3身份证号：              

1.4性别：（1）男□     （2）女□

1.5出生日期：    年    月    日（年龄    周岁）

2.既往结核病史和接触史

2.1既往结核病史（含肺外结核）：

（1）有□（年份____）    （2）无□

2.2家庭成员或经常接触的亲戚朋友中、原同班师生或同宿舍学生有无结核病患者：

（1）有□                     （请备注情况）（2）无□

3.肺结核可疑症状

是否有下列症状：

主要症状（有其中一项即为肺结核可疑症状者）

3.1连续咳嗽或咳痰时间超过2周  （1）有□（2）无□

3.2咯血或血痰  （1）有□（2）无□

其他常见症状：

3.3胸痛、胸闷及气短  （1）有□（2）无□

3.4反复低热  （1）有□（2）无□

3.5盗汗  （1）有□（2）无□

3.6消瘦或体重下降  （1）有□（2）无□

3.7乏力、食欲减退  （1）有□（2）无□

3.8其他                      

              监护人签字：       

                学生签字：      

                   筛查时间：    年    月    日