学生健康状况摸查表
尊敬的学生家长：
秉承“生命关怀”的理念，为了让学校能更全面而准确地掌握您孩子的健康状况，加强对特殊体质学生的关爱，我校将建立学生的健康档案，兹对全校学生的健康状况进行统计与调查。希望家长如实填写，学校将在集体活动或体育课上更加悉心地照顾，更好地保障到学生健康安全。真诚感谢您的配合！顺祝安康!
班级 | 姓名 | 性别 | 家长 签字 | ||||
序号 | 是否患有以下疾病 | 是否患过 | 诊断及患病时间 | 是否痊愈 | 其他情况 | ||
1 | 先天性心脏病 | ||||||
2 | 心肌炎或心率异常 | ||||||
3 | 高血压 | ||||||
4 | 糖尿病 | ||||||
5 | 血液功能异常（例如：紫癜等） | ||||||
6 | 肝、肾功能异常 | ||||||
7 | 结核病 | ||||||
8 | 甲状腺功能异常 | ||||||
9 | 骨折（写部位） | ||||||
10 | 外科手术（写部位及时间） | ||||||
11 | 是否为过敏性体质 | ||||||
12 | 是否有过敏史（写过敏源） | ||||||
13 | 癫痫及头部外伤 | ||||||
14 | 哮喘（写诱因） | ||||||
15 | 是否有过晕厥现象（原因） | ||||||
16 | 是否感染过新冠病毒：是 / 否 是否仍有不适症状： 是 / 否 （如是，填写具体症状 ）
| ||||||
17 | 能否正常参加体育活动 | 能 / 否 | |||||
其他情况说明 | |||||||
备注：此调查仅作为学生的健康档案资料，所有信息学校都将保密。
2023.2.13
关闭窗口
打印文档